小柴胡汤方证解

太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满肋痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。这是第37条。小柴胡汤方柴胡 半斤黄芩 三两人参 三两半夏 半升（洗）甘草（炙） 生姜各三两（切）大枣 十二枚（擘）这一条讲小柴胡汤。这个方子很重要，可以说是治病的时候用途最广泛的一个方子。为什么呢？因为它是治半表半里的阳性病，也就是少阳病的主方。半表半里涵盖的是除表与里之外的广大区域，三焦系统和大部分脏腑都在这个区域，各种疑难杂症也大多在这个区域。为什么疑难杂症多在半表半里？因为表病相对来讲没那么复杂，万病若能出表都是好事。为什么疑难杂症多在半表半里？因为表病相对来讲没那么复杂，万病若能出表都是好事。偶尔长湿疹长皮肤病是好的，说明病出表了，毒素出来了，里面就无事了。

为什么病会从表进入半表半里呢？根源在脾胃。《伤寒论》是以脾胃为中轴来看待人体的。脾胃好比车轮的轴心，其它的地方好比车辐，车辐是围绕车轴运转的。当脾胃弱了之后，津液能量化生不够了，无力将病邪排出于体表，病邪就会入内。如果在半表半里这个区间僵持住了，就产生了半表半里证。为什么说脉浮细而嗜卧是外已解也？我们前面说过，脉浮紧是表不解，汗不得出。如今是脉浮而细，说明体表通畅了，邪气已经开始解了，所以脉不紧绷着了。为什么脉细呢，说明气血也消耗了。这时人就会产生嗜卧的反应，就是老想睡觉，这是人体为了生长气血产生的一种自我调节反应。这种反应往往是在邪气解除之后才会有。当人体还有邪气的时候，哪怕疲乏也常常是烦躁的，想睡也睡不着，因为肌体需要亢奋起来去攻邪。我在临证上经常碰到这种情况，病人刚吃药的头几天会头晕，或嗜睡，有时还会有腹泻的反应，病人往往以为这是不好的反应，其实不是这样。如果没有给病人下泻药，甚至下的是一些所谓的健脾止泻药，病人反而有腹泻的话，这是大好的反应，这是人体自己在排邪气排淤积。《黄帝内经》里有一句话：药不暝眩，厥疾弗疗。暝眩就是眩晕反应，这句话的意思是说，吃了药如果没有头晕反应的话，严重些的病是治不好的。我有病人刚吃一二剂药的时候头晕得要扶墙，但病很快就好了。嗜睡、腹泻事实上也是暝眩的类似反应，原理是一样的，是人体生长能量和排病邪的反应。如果脉但浮者，就是脉只是浮，没有嗜睡反应，那病邪还没有完全去，还有表证。条文里说的是与麻黄汤，古代用竹简刻字很费力，难免惜字如金，不能但凭一个脉浮就给麻黄汤。还是要全面辨证，有充分的麻黄汤证才给麻黄汤。设胸满肋痛者，与小柴胡汤。这个胸满肋痛是柴胡汤的四个主证之一。另三个主证是往来寒热，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食。邪结于肋下和胸中这两个区域形成胸满肋痛。为什么在这两个区域呢？因为胸中是气化能量出表的中间区域；肋下是回收能量下行的中间区域。胸中结滞则有胸满。肋下这个位置是躯壳内的三焦系统离体表最近的地方，只隔着薄薄的一层肌肉，里面结滞住了，便会投射到肋下的体表神经产生感知。邪陷于半表半里，正邪在表里之间交争。当正气稍胜时，驱逐病邪往表走，人体便感觉发热；反之，正气虚而病入里，人体便感觉发冷。这就是往来寒热的原理。心烦是因为上焦有热。当因脾胃虚而痞塞不通的时候，人体上部的能量不能下行，于是郁积而生热，便为心烦；人体下部得不到回收能量的补给，便会变冷，于是形成了上热下寒、上阳下阴的局面，也就是《易经》里的痞卦，上阳下阴，阳更上，阴更下，于是阴阳就离绝了。此为少阳证里面蕴含的易理。当因脾胃虚而痞塞不通的时候，人体上部的能量不能下行，于是郁积而生热，便为心烦；喜呕，胃弱了，不能接纳食物。嘿嘿不欲饮食也是此理。嘿嘿二字的含义历来有很多解释，有说头晕的；也有说是胃里不舒服的呻吟声。这都对，都是少阳证常见的反应。此为柴胡四证。在临证上只要四证具其一，便可作为少阳证来治，都会有比较理想的治疗效果，不必悉具。现在来说小柴胡汤的方义。这个方子只有七味药，建中的参姜草枣占了四味，可见少阳病的根源是脾胃虚。柴胡是疏通剂，疏通半表半里之结滞。半夏是降逆的，降的是水。黄芩是苦寒的，降的是火。先建中，再以柴胡疏通表里，夏芩降之，生姜升之，循环便得以恢复。为什么没有干姜附子这些能温下寒的药呢？因为少阳证是以上热为主的，下寒并不明显，只需循环恢复了，能量归于下焦，下焦自然就热起来了。半表半里的阴病厥阴病会用到干姜附子。小柴胡汤运用是非常广泛的。在古今的医案中，小柴胡汤几乎可以用于治疗一切急慢性疾病。涵盖诸如妇科儿科、肿瘤瘰疬、消化肝胆、无名炎症、血压血糖、哮喘皮肤等所有类别的疾病。柴胡汤之所以运用广泛，首先是因为半表半里所主的区域太大；其次，当三阳并病的时候，是治从少阳的。意思是，当同时具有太阳证、阳明证和少阳证的时候，只要治少阳就都可以治愈，这又大大的增加了柴胡类方剂的使用频率。