经方方剂解读——小陷胸汤山海精舍
小陷胸汤
【原文】
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。(伤寒论：138)
小陷胸汤方黄连一两 半夏半升(洗) 栝蒌实大者一枚
上三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
【名家解读】
黄元御解：
小结胸病，正在心下，位与大结胸同。但按之则痛，未如大结胸之不按亦痛也，脉则浮滑，亦不如大结胸之寸浮关沉。
白虎汤证，脉浮滑者，此里有热，表有寒也。此虽不如大结胸之热实，而亦有里热，较之大结胸，证同而病轻。
小陷胸汤，
黄连泄热，
半夏降逆而涤饮，
栝蒌清金而去垢，
是即大陷胸之制，变而从轻者也。
郑钦安解：
郑论：既名结胸，何分大小，要知有热结于胸者，有寒结于胸者，有痰结于胸者，有食结于胸者，总要分辨的确，庶无差错。
若小陷胸汤，与热结者宜，而非寒、痰、食所宜，即以原文脉之浮滑而论，浮主风，而滑主痰，宜是内痰，若小陷胸汤，则未必妥切。
【方证论治辨析】
小陷胸汤治小结胸，痰热互结证。症见心下硬满，按之痛，脉浮滑。
小结胸病多由表证失治、误治，邪热内陷，与心下之痰相结而成。
小结胸与大结胸，同为热实结胸，
但小结胸邪结轻浅，病位局限，病势较缓，属热实结胸之轻证，
而大结胸从心下至少腹硬满而痛，不可近，属热实结胸之重证。
小结胸正在心下，其硬满之症，仅局限于心下胃脘部；按之则痛，不按则不痛，为邪浅热轻；脉浮为有邪热，滑为有痰浊，脉浮滑并见，为痰热互结心下所致。治宜清热化痰开结，方用小陷胸汤。
【用方思路】
小陷胸汤与大陷胸汤均由三味药组成，均治热实结胸，但其用药有差异，功效亦不同。小陷胸汤用黄连重在清心下中焦之热，
大陷胸汤用大黄意在荡涤实热以导下；
小陷胸汤用半夏辛开降逆化痰浊，
大陷胸汤用甘遂峻逐水饮破积聚；
小陷胸汤用栝楼实甘寒滑润，清热化痰开结，
大陷胸汤用芒硝咸寒软坚，泻下破结。
小陷胸汤药性缓而剂轻，与峻猛重剂大陷胸汤有别，故取名小陷胸汤。
小陷胸汤临床用于治疗急慢性支气管炎、支气管扩张、哮喘、肺炎、肺气肿、肺心病、冠心病、结核性胸膜炎、食道炎、急慢性胃炎、幽门梗阻、胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊炎、乳腺炎、乳腺增生等疾病。
【证治机理】
本方原治伤寒表证误下，邪热内陷，痰热结于心下之小结胸证。
①痰热互结于心下，气郁不通，升降失司——故胸脘痞闷、按之则痛；
②痰热互结，肺失宣降——则咳吐黄痰、质黏而稠；
③舌苔黄腻，脉滑数，无不为——痰热之象。
【歌诀】
小陷胸汤连夏蒌，宽胸散结涤痰优；
痰热内结痞满痛，苔黄脉滑此方求。
【组成】
黄连（6g），半夏（洗）（12g），瓜蒌（实大者)（20g）。
【用法用量】
1、现代用法：先煮瓜蒌，后纳他药，水煎温服。
2、古代用法：上三味，以水六升，先煮瓜蒌，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓，分温三服。
【功用】
清热化痰，宽胸散结。
【主治】
痰热互结之结胸证。
胸脘痞闷，按之则痛，或心胸闷痛，或咳痰黄稠，舌红苔黄腻，脉滑数。
【方义】
本方原治伤寒表证误下，邪热内陷，与痰浊结于心下的小结胸病。
痰热互结心下或胸膈，气郁不通，故胃脘或心胸痞闷，按之则痛。
治宜清热涤痰，宽胸散结。
方中全瓜蒌甘寒，清热涤痰，宽胸散结，用时先煮，意在以缓治上，而通胸膈之痹。
臣以黄连苦寒泄热除痞，
半夏辛温化痰散结。
【方解】
①君药：
瓜蒌——实味甘性寒，既可清热涤痰以除胸中之痰热邪气，又能利气散结而宽胸以治气郁不畅之胸满痞痛，为君药。
经典《本草思辨录》所谓：瓜蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸、胸痹非此不治。
②臣药：
黄连——苦寒，泻热降火，为臣药，与瓜蒌实相合则清热化痰之力倍增。
③佐药：
半夏——祛痰降逆，开结消痞，为佐药。
半夏+黄连——同用，辛开苦降，既清热化痰，又开郁除痞。
④全方药虽三味，配伍精当，
以半夏之辛散之，
黄连之苦泻之，
瓜蒌之苦润涤之，所以除热散结于胸中也。
【辨证要点】
以胸脘痞闷，按之则痛，舌红苔黄腻，脉滑数为辨证要点。
【配伍特点】
两者合用，一苦一辛，体现辛开苦降之法；与瓜蒌相伍，润燥相得，是为清热化痰，散结开痞的常用组合。
【运用】
1、本方为治疗痰热结胸的常用方。临床应用以胸脘痞闷，按之则痛，舌红苔黄腻，脉滑数为辨证要点。
2、本方常用于急性胃炎、胆囊炎、肝炎、冠心病、肺心病、急性支气管炎、胸膜炎、胸膜粘连等属痰热互结心下或胸膈者。
【加减化裁】
方中加入破气除痞之枳实，可提高疗效。
若心胸闷痛者，加柴胡、桔梗、郁金、赤芍等以行气活血止痛；
咳痰黄稠难咯者，可减半夏用量，加胆南星、杏仁、贝母等以清润化痰。
【化裁方之间的鉴别】
柴胡陷胸汤乃小柴胡汤与小陷胸汤两方加减化裁而成，
即小柴胡汤去人参、甘草、大枣扶正之品，加瓜蒌、黄连、枳实、苦桔梗等清热化痰，快气宽胸之药，共奏和解少阳、清热涤痰、宽胸散结之效，对于少阳结胸、少阳证俱、胸膈痞满、按之疼痛，用柴胡枳桔汤未效者，较为适宜。
【重要文献摘要】
1、原书主治
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。
2、方论选录
柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上：热入有浅深，结胸分大小。
心腹硬痛，或连小腹不可按者，为大结胸，此土燥水坚，故脉亦应其象而沉紧。
止在心下，不及胸腹，按之知痛不甚硬者，为小结胸，是水与热结，凝滞成痰，留于膈上，故脉亦应其象而浮滑也。
秽物据清阳之位，法当泻心而涤痰。
用黄连除心下之痞实，
半夏消心下之痰结，寒温并用，温热之结自平。
瓜蒌实色赤形圆，中含津液，清象于心，用以为君，助黄连之苦。
且以滋半夏之燥，洵为除烦涤痰、开结宽胸之剂。虽同名陷胸，而与攻利水谷之方悬殊矣。
【经方方剂解读】
【伤寒名医验案精选】
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