9岁高热1周，支原体肺炎用阿奇霉素、多西环素，都没效怎么办？
最近几周，支原体肺炎又悄咪回来了。刚一开学就有不少孩子感染入院，家长心力交瘁，有的自己也没顶住支原体肺炎的攻击。出现重复感染后，很多人用阿奇没效，多西环素没效，激素没效。
支原体肺炎这是成精了吗？怎么办呢？
▍支原体肺炎，但用药就是没效
今天看到一个病例，谈到支原体肺炎的治疗和用药难。
心内科医生老马，9岁的儿子高热1周，初期检查后诊断支原体肺炎，静滴阿奇霉素、口服多西环素，用上了甲泼尼龙抗炎，发热、咳嗽依旧，而且孩子浑身没劲，躺床上不动弹，复查肺CT也没好转。他给同学老李医生打电话，纠结用不用喹诺酮类？
老李医生说，因为儿童支原体肺炎，用喹诺酮类药就是超说明书应用，也怕软骨损伤、可能影响长个儿、肌腱断裂（副作用挺大）……而且，从肺CT上看，不算特别重。
老马说：命要没了，要个头儿有啥用？病情咋不重，孩子一点精神都没有。
最后用了国产的莫西沙星（喹诺酮类药物）。第一天滴完2小时，老马又问：咋还不退烧？老李说：你也是大夫，还不知道哪有那么快就退烧的？
过了12小时，孩子高烧退了，精神也好了。一共用莫西沙星一周。按指南要求，用药时间还不够，但老马不想再用了。
▍支原体肺炎治疗，有先后顺序
轻症可用退烧、止咳祛痰等对症治疗外，病情重些的，可以抗肺炎支原体治疗和激素治疗。
首选治疗：大环内酯类抗菌药物[1-3]
这类药的名单，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。治疗后72小时，要根据体温情况等，初步评价药物疗效。
阿奇霉素用法
轻症可10mg/(kg.d)，一天一次，口服或静点，疗程3天，必要时可延长至5天；也可以第一日10mg/(kg.d)，一天一次，之后5mg/(kg.d)，连用4天。
重症推荐阿奇霉素静点（婴幼儿用阿奇霉素尤其是静脉制剂要慎重），10mg/(kg.d)，一天一次，连用7天左右，间隔3-4天后开始第2个疗程。总疗程多为2-3个疗程，患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时，可由静脉转为口服。
克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d)，疗程一般为10天左右。
乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，疗程一般为10-14天。
红霉素用法：多为30-45mg/(kg.d)，疗程10-14天。
罗红霉素用法：多为5-10mg/(kg.d)，疗程10-14天。
2022年，《儿科药学杂志》的研究显示，对今年流行的菌株，大环内酯类药物出现了耐药，广州的患儿耐药率达68.1%，北京患儿耐药率达87.7%。
北京朝阳医院儿科医生李鹏发现，不少患儿服用了阿奇霉素之后，持续发热不退，又前来复诊。 有家长意识到耐药问题，做了阿奇霉素的耐药基因检测，化验单上显示耐药阳性，医生据此把替代药和风险告知家长，由他们决定是否用药[6]。
次选治疗：新型四环素类抗菌药物[1-4]
主要包括多西环素和米诺环素，大环内酯类药物无效或耐药、难治性支原体肺炎、重症支原体肺炎就可以用了。
多西环素不适用于8岁以下的儿童患者，原因是可导致牙齿发黄和牙釉质发育不良。8岁以下儿童使用属超说明书用药。
米诺环素的作用相对较强，而多西环素更安全，在推荐剂量和疗程内还没有持久牙齿黄染的报道。
多西环素：推荐剂量为2mg/-15-（kg.d），每12小时一次，口服或静脉。
米诺环素：首剂4mg/（kg.d），最大量不超过200mg，间隔12h后应用维持量2mg/（kg.d），每12小时一次，口服，每次最大量不超过100mg。一般疗程为10天。
再次选治疗：喹诺酮类抗菌药物
对大环内酯类耐药或无效的患者有效，也可以用于难治性支原体肺炎、重症支原体肺炎的治疗。因为有幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童用喹诺酮类药物属超说明书用药。
左氧氟沙星：6个月-5岁：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16岁：8-10mg/(kg.次)，一天一次，口服或静脉注射；青少年：500mg/d，一天一次，最高剂量750mg/d，疗程7-14d。
莫西沙星：10mg/(kg.次)，一天一次，静脉注射，疗程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大剂量180mg/次，360mg/d，疗程7-14d。
▍超适应证用药，能行吗？
超适应证用药，就是超出药品说明书所标明的适应证范围用药。一部分的药物不良反应，是超适应证用药引起的。
所以，超适应证用药是不允许的，但医学需要在临床实践中探索，相关说明书更新速度慢，用药又急在眼前，超适应证用药常不可避免。
2018年一篇1例儿童难治性肺炎支原体肺炎的报道，13岁患儿使用阿奇霉素治疗7天无效后，更换为莫西沙星继续7天，患者好转出院[2,4]。
考虑临床需要，儿童肺炎支原体指南2023版，也明确提到了超适应证用药。
在莫西沙星、左氧氟沙星、妥舒沙星的说明书中，18岁以下儿童肺炎支原体肺炎没有相关适应症。所以，儿童肺炎支原体肺炎使用这些药物，属于超适应症用药，是有发生副作用风险的。
合理的超说明书用药在一定程度上对治疗有效，但危害可能是潜在的。所以，用药前，需要签署药品超说明书用药知情同意书，以规避医疗风险。
▍支原体肺炎，为啥反复发生？
支原体感染是支气管黏膜下炎症，病原菌不易消除，药物治疗需要2～3个疗程或更长时间。
支原体肺炎复发，主要是治疗疗程不足，没有彻底清除病原体。当机体抵抗力下降时，就会再次发病。支原体感染后，保护性抗体IgG和IgA作用有限，在支原体流行期间，一旦病原体载量大，也会再次感染肺炎支原体[8]。
有研究发现，治疗后2个月，复查难治性支原体肺炎患儿的免疫指标，发现IgG、lgA、IgM等指标都没有明显变化，说明经正规治疗2个月后，患儿免疫功能仍不正常，这可能是导致病情反复、症状迁延不愈的原因之一。
有研究报道，在疾病恢复期给予免疫调节剂，能改善难治性支原体肺炎患儿的免疫指标，减少半年内的复发次数[8]。
→星标医脉通健康关爱中心，每天学点医学知识，日积月累，积沙成塔，更好地照顾自己和家人的健康。
您如果有健康相关疑问，可以随时咨询医脉通健康线上医生。点击下面小程序，获得医生解答！
问诊可覆盖疾病的整个康复过程，相当于身边有个贴心可靠的家庭医生。针对病情变化，你可多次提问，获得医生循证规范解答。
参考文献
1.儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊疗方案（2023版）
2.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）
3.中国儿童肺炎支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识（2019年）
4.儿童支原体肺炎治疗中的超说明书用药（附表），合理用药百科 2023-11-21
5.杨梅,刘珺,高恒妙等.临床药师参与治疗1例儿童难治性肺炎支原体肺炎报道[J].儿科药学杂志,2018,24(07):33-36.
6.当儿童感染支原体肺炎 医生陷入用药纠结，搜狐新闻 2023-10-24
7.儿童支原体肺炎感染为什么难治？居家护理如何做？专家详解，光明网2023-10-20
8.牛波等，儿童难治性肺炎支原体肺炎免疫机制探讨，中国医药导报２０１６年２月第１３卷第６期
往期文章
美国冠心病死亡率降4成，原因是做好一件事，你每天却在做相反的事！
