眩晕的药物治疗

表 1 眩晕常见病因

表 2 眩晕首选治疗

表 3 突发性聋的治疗

注：* 突发性聋糖皮质激素的使用：

1. 治疗首先建议全身给药

口服给药：泼尼松每天 1 mg/kg（最大剂量建议为 60 mg），晨起顿服；用 3d，如有效，可再用 2d 后停药，不必逐渐减量，如无效可以直接停药。

静脉注射给药：甲泼尼龙 40 mg 或地塞米松 10 mg，疗程同口服激素。

2. 局部给药可作为补救性治疗

鼓室内注射可用地塞米松 5 mg 或甲强龙 20 mg，隔日 1 次，连用 4～5 次。

耳后注射可以使用甲强龙 20～40 mg，或者地塞米松 5～10 mg，隔日 1 次，连用 4～5 次。如果患者复诊困难，可以使用复方倍他米松 2 mg（1 ml），耳后注射 1 次即可。

★ 了解下前庭抑制药物 ★

对于急性的前庭神经炎、梅尼埃病、前庭性偏头痛及严重的晕动病，应用前庭抑制药物，一般不要超过 72 小时，以避免抑制前庭代偿。

表 4 常用前庭抑制药物的药理学特征

病情康复期使用加速前庭代偿的药物：倍他司汀（激动 H1 受体）、银杏叶提取物（抑制 PAF）、乌灵胶囊、尼麦角林。急性期使用的激素也是加速前庭代偿的药物。

★ 治疗原则 ★

急性发作期的处理

卧床休息，减少和避免头部的活动和声、光刺激。

适当控制水盐摄入，避免内耳迷路和前庭核水肿。

排除严重器质性病变后，眩晕剧烈这，可选用异丙嗪（25～50 mg）肌注，苯海拉明（10～20 mg）肌注，地西泮 10 mg 肌注，苯巴比妥钠注射液 0.1 g 肌注。剧烈呕吐者，给予胃复安 10 mg 肌注。

间歇期的处理

病因处理：根据病史、查体和辅助检查，病因明确者给予手法、药物即手术治疗。

脱水剂：甘露醇减轻内耳迷路水肿

改善循环药物：倍他司汀、盐酸氟桂利嗪、尼麦角林等

抗生素：细菌性迷路炎等炎性病变

抗病毒药物：病毒性迷路炎、前庭神经炎

糖皮质激素：前庭神经炎、脑干、小脑炎

抗栓降纤药物，如尿激酶、低分子肝素、降纤酶、阿司匹林肠溶片等，用于血管闭塞性疾病，如脑梗死，迷路动脉梗死。

神经保护剂：B 族维生素，维生素 C，辅酶 Q10，ATP 等

手术针对病因治疗

迷路摘除术、前庭神经切断术、乳突切除术、肿瘤切除术等。

前庭康复治疗、心理治疗

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慢性眩晕：运动治疗，而不是药物

你需要知道

眩晕患者应该首先针对特定前庭疾病使用特效药物治疗。

前庭康复是一种运动疗法，设计的目的是使前庭代偿过程最优化，终止患者慢性眩晕。

慢性眩晕患者对疾病特效治疗无效者应该提供前庭康复，而不是抗眩晕药物。

慢性眩晕是一个具有挑战性的问题。尽管目前在普遍临床实践中大多数患者应用倍他司汀治疗（超说明书用药），但更多证据表明前庭康复治疗具有更好的效果。

眩晕是头晕最常见的类型之一。在一般人群中，每年约20人中就有1人发生眩晕。约80%的眩晕患者认为眩晕严重影响了他们的日常生活。眩晕症状不仅影响了人们工作，而且增加了跌倒风险，并且会占用很多医疗资源，大大增加了经济成本。

大多数眩晕病例是由周围前庭疾病引起的，例如前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、美尼尔病。根据最可能的前庭疾病类别，初始治疗有所不同。框图1概述了几种最常见的周围前庭疾病特效治疗方法。

框图1常见周围前庭疾病的特效治疗

前庭神经元炎

目前尚无前庭神经元炎治愈性疗法；糖皮质激素治疗的有效性尚缺乏足够证据。

在前庭神经元炎的急性期可进行对症治疗，包括前庭抑制剂（抗胆碱能药物、抗组胺药物、苯二氮卓类）以及止吐药。但是上述药物的处方时间不应超过3天，因为这些药物可能抑制前庭代偿而产生不良作用。

如果患者有慢性眩晕，推荐进行前庭康复。

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

临床怀疑后半规管BPPV的患者应首先进行耳石手法复位（Epley法）。进行Epley法的最佳次数尚无定论，但当第一次手法复位后仍有持续性眼震的患者可从重复手法复位中获益。

如果患者有慢性眩晕，并且不愿意或不能进行Epley法，或在Epley法治疗后仍有持续性失能，推荐进行前庭康复。

前庭性偏头痛

尚缺乏疾病特效治疗的证据。最近刚建立了前庭性偏头痛的诊断指南，尚无针对明确诊断的患者进行的临床干预试验。目前也没有能够预防前庭性偏头痛的药物。

针对偏头痛发作的药物如曲普坦类和止吐药可用于前庭性偏头痛的治疗，但这类药物的应用仅仅建立在专家推荐的基础上。2015年的Cochrane前庭康复综述未纳入前庭性偏头痛患者。

基于弱的证据支持，对于偏头痛发作间期仍有持续性眩晕症状的患者建议使用前庭康复治疗。

美尼尔病

怀疑美尼尔病的患者应该推荐给耳鼻喉科专家进行进一步的诊断及治疗。

在美尼尔病发作急性期，不推荐使用前庭康复治疗，但当症状发展为持续性眩晕时，可以考虑前庭康复治疗。

所有的前庭疾病都有清晰的自然病程，并且有很高的概率发展为慢性眩晕：30%~40%的前庭神经元炎患者在病程6个月时仍有眩晕，50%的良性阵发性位置性眩晕患者在初诊后的3~5年会出现反复发作。眩晕被定义为自身或周围环境的一种运动错觉。急性眩晕指易于辨认的、具有明确的开始及结束界限的独立发作，而慢性眩晕是指持续的或反复发生的眩晕感觉。尽管目前尚无慢性眩晕持续时间的明确定义，但通常认为眩晕症状持续超过1个月即可以定义为慢性眩晕（基于前庭疾病的临床病程和专家建议）。

周围前庭疾病能够诱导产生一种重要的固有修复机制，被称为前庭代偿，这种机制能够在前庭系统损伤后帮助功能恢复。然而，恢复的比率和程度在个体间的差异很大。当前庭功能失代偿时即发生慢性眩晕。目前前庭康复治疗被认为是慢性眩晕患者首选的治疗方法（框图2），并且被美国、荷兰及英国的临床指南推荐。尽管有这个指南，但是抗眩晕药物，如倍他司汀（框图3）在临床中仍占有很大的处方量，前庭康复在慢性眩晕的治疗中难以得到实践。一项来自13个不同欧洲国家（4 294名受试者）的观察性研究发现，临床实践中超过2/3的眩晕首诊患者应用倍他司汀，并且在6个月后仍然在使用。此外，针对英国（n=53）和荷兰（n=426）的全科医生调查发现，前庭康复的使用率仅有5.8%~6.8%。最近Cochrane综述表明在慢性眩晕治疗中，前庭康复的有效性具有中级证据，而倍他司汀仅有弱的证据。因此，我们有必要强调在慢性眩晕治疗中现有临床实践和目前证据之间存在的矛盾。

框图2 前庭康复

前庭康复是以运动为基础的一种通过设计不同的眼、头和身体运动来刺激前庭系统并且将前庭代偿最大化。这种方法适用于所有前庭功能障碍但能耐受为期6~12周完成每天低强度运动的患者。

框图3 倍他司汀

处方量最大的抗眩晕药物是倍他司汀。据估测，倍他司汀自1968年上市以来，已有超过13亿患者使用该药物。这点相当令人震惊，倍他司汀因为没有足够的证据，故而没有通过美国食品药品管理局（FDA）批准，并且在其他国家，倍他司汀只被注册用于相对少见的美尼尔病的治疗。过量的超说明书用药可以解释上述矛盾。一项加拿大的观察性研究（50 823名患者）发现在所有倍他司汀的处方中，有91.5%为超说明书用药。当处方没有被临床指南或药物治疗手册纳入时，超说明书用药被视为"无根据的"用药。一项荷兰的观察性研究（319 843名受试者）发现26.4%的倍他司汀处方是无根据的超说明书用药。

想了解改变的证据、改变的障碍以及如何改变我们的临床实践？敬请翻阅英国医学杂志中文版2018年第五期。

颐恒老师

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