云南推广单病种付费可防止“小病大治”

遇到身体不适需要住院时，医疗保险为大多数参保人提供了安心治疗的保障。随着医保支付方式的不断完善与革新，单病种付费模式也逐渐被越来越多的地区所熟知和使用。

日前，云南省人力资源与社会保障门户网站公布了《云南省医疗保险基金管理中心关于鼻中隔偏曲等30个病种实行按病种结算的通知》，从2016年5月1日起，鼻中隔偏曲等30个病种将新增纳入省本级职工基本医疗保险单病种结算范围，截至目前云南省省本级已有75个病种可按单病种结算付费。

避免医疗单位滥用服务项目

简单来说，单病种付费方式的特点是在结算过程中，医疗机构的收入只和每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。在医保基金的结算过程中也只是与病种结算标准有关，跟实际治疗病人的花费无关。云南省医疗保险基金管理中心费用结算和异地就医管理部部长杨艳萍介绍。

据杨艳萍介绍，使用单病种付费的模式，最大的好处是可以使医疗资源利用标准化，在明确规定某一种疾病该花多少钱治疗的同时，不仅避免了基金结算过程中的一些麻烦，更大的作用是能够让病人在治病的过程中清楚地知道自己应该支付多少费用，也能避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治。

至今共有75个病种纳入结算范围

实际上，虽然各个省区对单病种付费已有尝试，但今年1月，国家发改委官网发布的关于推进按病种收费工作的通知也让公众重新认识了按病种付费这种付费模式。通知公布了320个病种供各地在推进按病种收费时使用。并要求各地抓紧制定推进按病种收费的实施细则，于2017年6月底前向社会公布并组织实施。

云南省从2011年开始，在按病种付费模式上已经有所尝试。根据省医疗保险基金管理中心提供的相关资料显示，2011年，云南省首次发布了关于社区获得性肺炎等64个病种实行按病种结算的通知，开启了云南省医疗保险按病种结算的工作。截至目前，共有105个病种纳入按病种结算的范围，再由各个地区的人社部门根据自己辖区的实际情况选定哪些病种纳入按病种结算范围。以省本级的情况为例，从2011年至今共有75个病种纳入结算的范围，其中包括胆总管结石、支气管扩张、声带息肉、乳房良性肿瘤、神经性耳聋等病种，还包括按天结算的精神类疾病统筹结算。杨艳萍说。

那么，如何确定哪些病种可以纳入按病种结算的范围呢？对此，杨艳萍介绍，在确定病种时，各级人社部门主要是针对当地的经济发展水平、医疗技术水平和基金支付能力进行的，同时还会根据以往结算系统中病种的常见程度来确定。例如此次确定的30个病种就是我们此前根据往年省本级结算的相关情况确定的。杨艳萍说。

病种结算支付金额达4900余万元

从此次新增的30个病种的费用总额标准来看，最高的为21600元，这与不少市民心目中的检查、治疗、手术等等包干的价格相比可谓便宜了许多。据杨艳萍介绍，每一个病种的费用标准总额，实际上都经过医保基金结算部门的严格测算。费用标准除了考虑当地经济水平、医保基金情况等因素以外，我们也根据医保基金数据库里的历史资料进行了测算，确定了标准。同时，在实行一段时间后，我们也会收集参保人和医院等单位的反馈进行相应的调整。杨艳萍介绍，如果在治疗期间出现并发症的情况，可以不按照单病种结算方式，而是按照普通的医保结算方式进行。

结合目前医疗资源利用的现状，杨艳萍介绍，此次新增加30个病种实行按病种结算后，参保城镇职工个人的自付比例为三级医疗机构10%，二级及以下医疗机构7%，其余部分由医疗保险统筹基金支付。这样也是希望可以有效引导参保人合理利用医疗资源，找到更合适自己的支付方式和治疗方式。杨艳萍说。

截至3月31日，已有4613例实现按病种结算，病种结算支付金额达4900余万元。病人在入院治疗时，不用担心选择怎样的结算方式。如果符合按病种结算的相关规定，病人也同意采用这种方式进行结算的话，医院会与病人签订相应的结算告知书，并写清患者个人支付定额标准为多少，此外不会再收取任何费用。杨艳萍说。

单病种付费模式

是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准，根据住院人次向定点医疗机构支付住院费用，而病人只需按个人标准支付相应费用，不需要支付其他费用的一种支付方式。

结算标准

患者入院后确诊到按规范化治疗达到临床疗效标准出院全过程发生的检查、治疗、麻醉、手术、护理、药品和医用材料等全部医疗费用总额。当病人选择采用按病种付费这种方式进行结算时，病人出院只需要按病种规定的个人结算标准支付费用而不再需要支付住院起付标准以及个人自付（费）部分等，住院次数仍正常累计计算。